HR 7 juni 2019, ECLI:NL:HR:2019:853 (Conductore B.V./Zilveren Kruis Achmea c.s.)
(1) Art. 13 lid 1 Zvw en het daarin neergelegde “hinderpaalcriterium” staan er niet aan in de weg dat de zorgverzekeraar de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg stelt op een generiek vergoedingspercentage (“vlaktaks”).
(2) De vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg hoeft niet te zijn gerelateerd aan specifieke extra (administratie) kosten die zijn gemoeid met de afwikkeling van niet-gecontracteerde zorg.
(3) Bij de vraag of een generiek vergoedings- of kortingspercentage een feitelijke hinderpaal voor het inroepen van niet-gecontracteerde zorg oplevert, moet worden uitgegaan van de gemiddelde (modale) verzekerde en niet van de gemiddelde minst draagkrachtige verzekerde.
Achtergrond
Ingevolge de Zorgverzekeringswet (Zvw) is (in beginsel) iedere ingezetene van Nederland verplicht een zorgverzekering af te sluiten. De Zvw kent daarbij twee hoofdtypen van verzekering: de naturaverzekering en de restitutieverzekering (art. 11 lid 1 Zvw). Bij een naturaverzekering heeft de verzekerde tegenover de zorgverzekeraar recht op zorg. De zorgverzekeraar koopt deze zorg in bij zorgaanbieders en sluit daartoe met hen contracten. Bij een restitutieverzekering heeft de verzekerde recht op vergoeding van de kosten van zorg.
Uitgangspunt bij de naturaverzekering is dat de verzekerde zich wendt tot een zorgaanbieder met wie zijn zorgverzekeraar voor het leveren van de desbetreffende vorm van zorg een contract heeft afgesloten (gecontracteerde zorgaanbieder). Gaat de verzekerde naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder dan heeft hij op grond van art. 13 lid 1 Zvw recht op “een door de verzekeraar te bepalen vergoeding” van de gemaakte zorgkosten.
Art. 13 Zvw is in de loop der jaren uitgegroeid tot een heet hangijzer in de zorgverzekeringspraktijk. In 2014 heeft de Hoge Raad in de zaak CZ/Momentum (HR 11 juli 2014, ECLI:NL:HR:2014:1646, CB 2014-136) uitgemaakt dat het zogeheten “hinderpaalcriterium” deel uitmaakt van art. 13 lid 1 Zvw. Dit criterium houdt in dat de vergoeding van de zorgverzekeraar voor niet-gecontracteerde zorg niet zodanig laag mag zijn dat deze een “feitelijke hinderpaal” vormt voor de verzekerde om zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder van zijn keuze te wenden.
Daarmee is de discussie over art. 13 Zvw niet verstomd. In de lagere rechtspraak sinds het CZ/Momentum-arrest is onder meer de vraag aan de orde geweest hoe dit hinderpaalcriterium verder moet worden ingevuld, met name: welk vergoedingspercentage levert een feitelijke hinderpaal op? Daarnaast is onder meer ter discussie gesteld aan de hand van welke ‘maatman’-verzekerde (een gemiddelde verzekerde of de minst draagkrachtige verzekerde) moet worden bepaald of de verstrekte vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg een feitelijke hinderpaal vormt, op basis van welk uitgangstarief de vergoeding moet worden berekend en of de – lagere – vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg moet zijn gerelateerd aan bepaalde extra kosten die het inroepen van niet-gecontracteerde zorg oplevert voor de zorgverzekeraar. Over een aantal van deze vragen geeft de Hoge Raad in het hier besproken arrest duidelijkheid.
De feiten van deze zaak
Conductore B.V. (hierna: Conductore) is een aanbieder van geestelijke gezondheidszorg (hierna: Ghierna: GZ). Conductore heeft in de jaren 2013 en 2014 (waarop het geschil in deze procedure ziet) voor de levering van deze zorg aan verzekerden van Achmea c.s. geen contract afgesloten.
Volgens de destijds toepasselijke polisvoorwaarden hadden (natura)verzekerden van Achmea c.s. die zich tot Conductore wendden recht op een vergoeding van 60% van het marktconforme tarief. Na het CZ/Momentum-arrest is Achmea c.s. voor behandelingen bij Conductore 75% van het marktconforme tarief gaan vergoeden.
De vorderingen van Conductore in deze procedure zijn erop gericht dat Achmea c.s. 100% van het door de NZa vastgestelde tarief moet vergoeden, dan wel een ander tarief hoger dan de 75% van het marktconforme tarief dat Achmea c.s. vergoeden. Zowel de rechtbank als het hof hebben deze vorderingen afgewezen.
De vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg hoeft niet te zijn gerelateerd aan specifieke (extra) kosten
De Hoge Raad gaat in zijn arrest eerst in op de vraag of de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg – en de korting die deze vergoeding bevat ten opzichte van de vergoeding voor gecontracteerde zorg – uitsluitend mag zijn gerelateerd aan (gemiddelde) extra (administratie)kosten voor de afwikkeling van de niet-gecontracteerde zorg in kwestie.
De Hoge Raad beantwoordt deze vraag ontkennend. Hij wijst daarbij onder meer op de grote mate van vrijheid die de zorgverzekeraar heeft bij het bepalen van de vergoeding (welke vrijheid ook blijkt uit de wetsgeschiedenis) en op de belangrijke regierol die zorgverzekeraars hebben bij het beheersen van de zorgkosten:
“De tekst van art. 13 lid 1 Zvw en de totstandkomingsgeschiedenis van de Zvw bieden dus geen steun voor de opvatting dat een zorgverzekeraar de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg slechts mag verminderen met de (gemiddelde) extra (administratie)kosten die zijn gemoeid met de afwikkeling van de niet-gecontracteerde zorg in kwestie. Deze opvatting zou ook afbreuk doen aan het door de wetgever gewenste stelsel van naturapolissen met een onderscheid tussen wel en niet-gecontracteerde zorg, en aan de daarmee verband houdende regierol van de zorgverzekeraars bij de inkoop van zorg teneinde de kosten van de gezondheidszorg te beheersen. Aanvaarding van die opvatting zou immers meebrengen dat ook bij gebruik van niet-gecontracteerde zorg in feite recht bestaat op een nagenoeg volledige vergoeding.”
Een generiek vergoedingspercentage (‘vlaktaks’) is toegestaan
In het verlengde hiervan verwerpt de Hoge Raad ook de stelling van Conductore dat een “generieke korting” of “vlaktaks” – dat wil zeggen het vaste vergoedingspercentage van 75% dat Achmea c.s. hanteren voor alle vormen van niet-gecontracteerde zorg – in strijd met art. 13 lid 1 Zvw zou komen:
“De tekst van art. 13 lid 1 Zvw en de totstandkomingsgeschiedenis van de Zvw bieden evenmin steun voor de opvatting dat het hinderpaalcriterium zich in algemene zin verzet tegen een generieke korting, zoals de door Achmea c.s. gehanteerde ‘vlaktaks’ van 25%. Of en in hoeverre het hinderpaalcriterium zich in bepaalde gevallen verzet tegen een generieke korting kan slechts worden bepaald aan de hand van concrete feiten en omstandigheden, waaronder eventuele beleidsregels van de NZa.”
Van welke ‘maatman’-verzekerde moet worden uitgegaan bij de vergoeding voor niet gecontracteerde zorg?
Tot slot gaat de Hoge Raad inhoudelijk in op de cassatieklacht van Conductore dat bij de berekening van het vergoedingspercentage voor niet-gecontracteerde zorg, moet worden gekeken naar de (gemiddeld) minst draagkrachtige verzekerde. Aan deze klacht heeft Conductore het betoog ten grondslag gelegd dat de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg voor alle verzekerden die in een zelfde situatie een zelfde vorm van zorg behoeven op dezelfde manier moet worden berekend (art. 13 lid 4 Zvw). Dat impliceert volgens Conductore dat voor de vraag of de vergoeding een feitelijke hinderpaal oplevert om niet-gecontracteerde zorg in te roepen, moet worden uitgegaan van de minst draagkrachtige verzekerde: als die verzekerde een feitelijke hinderpaal ondervindt, moet het vergoedingspercentage volgens Conductore voor alle verzekerden hoger zijn.
De Hoge Raad volgt dit betoog niet. Hij wijst daarbij op het stelsel van de Zvw. Dat wettelijk stelsel berust op het uitgangspunt dat het niet volledig vergoeden van niet-gecontracteerde zorg dient als prikkel voor iedere zorggebruiker om hetzij te kiezen voor een restitutiepolis, hetzij (indien gekozen is voor een naturapolis) gebruik te maken van wel gecontracteerde zorg. Als de hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg zou worden bepaald op basis van de gemiddelde minst draagkrachtige verzekerden, zou voor andere (meer draagkrachtige) verzekerden deze prikkel voor een belangrijk deel wegvallen. Daarmee zou het stelsel van de Zvw op onaanvaardbare wijze worden ondergraven, aldus de Hoge Raad. Het hof is er terecht van uitgegaan dat bij een generieke korting zoals in dit geval aan de orde, moet worden uitgegaan van de gemiddelde (modale) verzekerde als ‘maatman’.
