HR 6 juni 2025, ECLI:NL:HR:2025:851
Niet de algemene functie of benaming van een hulpmiddel, maar de functie waarin dit in een concreet geval wordt toegepast, bepaalt of het middel een verzekerde prestatie is.
Achtergrond
Het verwijderen van een stomaplak – een soort pleister die de huid rondom de stoma beschermt – kan voor sommige patiënten pijnlijk zijn of de huid beschadigen. Voor hen wordt daarom bij het verwijderen van de stomaplak gebruik gemaakt van lijmrestverwijderaars, die dit proces kunnen verzachten. VGZ heeft de lijmrestverwijderaars lange tijd vergoed, maar is daarmee gestopt. MediReva, een producent van lijmrestverwijderaars, vordert een verklaring voor recht dat de verwijderaars moeten worden vergoed voor patiënten die daarvoor een indicatie hebben.
Juridisch kader
Op grond van art. 11 lid 1 Zorgverzekeringswet (Zvw) heeft de verzekerde recht op prestaties bestaande uit de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft en vergoeding van de kosten daarvan. De inhoud en omvang van deze prestaties zijn nader geregeld in het Besluit zorgverzekering (Bzv) en de Regeling zorgverzekering (Rzv). Art. 2.9 lid 1 Bzv bepaalt dat de in de Zorgverzekeringswet genoemde hulpmiddelenzorg de bij ministeriële regeling aangewezen, functionerende hulpmiddelen en verbandmiddelen omvat. Art. 2.11 Rzv bepaalt welke hulpmiddelen dat zijn. Het eerste lid luidt:
Hulpmiddelen als bedoeld in artikel 2.6, onderdeel d, omvatten uitwendige hulpmiddelen met al dan niet inwendige onderdelen te gebruiken bij stoornissen in de functies gerelateerd aan urinelozing en defecatie.
In het derde lid wordt een aantal middelen uitgezonderd:
De zorg, bedoeld in het eerste lid, omvat niet:
a. schoonmaakmiddelen en geurmiddelen;
b. huidbeschermende middelen anders dan bij stomapatiënten, voor zover deze niet vallen onder de te verzekeren prestatie farmaceutische zorg;
MediReva stelt zicht op het standpunt dat de lijmrestverwijderaars een hulpmiddel zijn als bedoeld in het eerste lid van art. 2.11 Rzv en dat VGZ daarom gehouden is deze te vergoeden. VGZ stelt zicht op het standpunt dat de lijmrestverwijderaars onder de uitzondering van het derde lid vallen, omdat het schoonmaakmiddelen zijn.
Verloop van de procedure
Zowel de rechtbank als het hof oordelen in lijn met het standpunt van MediReva. Het hof overwoog:
na het verwijderen van de stomaplak de gezonde huid schoon te maken (een schoonmaakmiddel) en het gebruik van een lijmrestverwijderaar om de stomaplak te verwijderen zonder daarbij de huid te beschadigen of om te veel pijn bij het verwijderen van de stomaplak te voorkomen (een huidbeschermend middel). In de laatste functie wordt de lijmrestverwijderaar functioneringsgericht ingezet en valt deze op grond van art. 2.11 lid 3 sub b Rzv als hulpmiddel onder de te verzekeren prestatie.
Het geding in cassatie
VGZ klaagt in cassatie dat het uitgangspunt van het hof, dat een hulpmiddel in het ene geval wel en in een ander geval niet onder te verzekeren prestatie kan vallen, blijkt geeft van een onjuiste rechtsopvatting. Daar gaat de Hoge Raad niet in mee.
De Hoge Raad stelt voorop dat de toelichting bij art. 2.11 lid 3 Rzv een functiegerichte omschrijving geeft van de hulpmiddelen die door de verzekeraar moeten worden vergoed. De lijst van hulpmiddelen in de toelichting is illustratief en niet limitatief. De functie van een bepaald hulpmiddel is daarom bepalend voor de vergoedbaarheid ervan. Vervolgens overweegt de Hoge Raad:
Verder blijkt uit de (…) toelichting op art. 2.11 Rzv dat de regelgever heeft beoogd ook de noodzakelijke toebehoren voor het functioneren van hulpmiddelen voor stomapatiënten onder de in die bepaling gegeven omschrijving te laten vallen, dat volgens de regelgever een breed scala aan hulpmiddelen onder de functiegerichte omschrijving valt en dat een groot assortiment stomavoorzieningen op de markt is dat onder deze te verzekeren prestatie valt, waarbij in de vervolgens gegeven opsomming van stomavoorzieningen die daar ‘onder meer’ onder vallen, ook voorzieningen vallen als reinigingsgaasjes. Dat laatste illustreert tevens dat niet de algemene functie of de benaming van een hulpmiddel, zoals reinigingsgaasjes, maar de functie waarin dit in een concreet geval wordt toegepast, beslissend is voor het antwoord op de vraag of het onder de te verzekeren prestaties valt.
De Hoge Raad oordeelt daarom dat indien lijmrestverwijderaars, zoals in dit geval vaststond, worden gebruikt bij het verwijderen (losweken) van de stomaplak om beschadigingen van de huid of pijnsensaties te voorkomen, dan wel bij het aanbrengen van een nieuwe stomaplak ten behoeve van een goede hechting daarvan aan de huid, deze zijn aan te merken als ‘uitwendige hulpmiddelen met al dan niet inwendige onderdelen te gebruiken bij stoornissen in de functies gerelateerd aan urinelozing en defecatie’ in de zin van art. 2.11 lid 1 Rzv. En dat zij dus moeten worden vergoed.
Afdoening
De Hoge Raad verwerpt het cassatieberoep. Dit is conform de conclusie van A-G Drijber.
