HR 9 juli 2021, ECLI:NL:HR:2021:1111
Het is een zorgverzekeraar toegestaan om, in het geval de minister verschillende doseringen van dezelfde werkzame stof als verzekerde geneesmiddelen heeft aangewezen, slechts één of enkele van die doseringen te vergoeden (als preferent aan te wijzen). Indien de arts om medische redenen een ander geneesmiddel, sterkte of dosering voorschrijft, moet de apotheker dat verstrekken en moet de zorgverzekeraar dat vergoeden.
Achtergrond
In deze zaak gaat het om de werkzame stof colecalciferol (vitamine D). De minister voor Medische Zorg en Sport heeft twee lage doseringen van deze werkzame stof niet langer als verzekerde geneesmiddelen aangewezen (omdat daarvoor een alternatief bestaat in de vrije verkoop, bijvoorbeeld bij drogisterijen). Zorgverzekeraar Menzis vreest dat patiënten die tot dusver deze doseringen kregen voorgeschreven, worden omgezet naar hogere doseringen die nog wél als verzekerde geneesmiddelen zijn aangewezen. Zij heeft daarom het voornemen geuit om nog maar één beschikbare dosering deel uit te laten maken van het basispakket.
Dat is tegen het zere been van Goodlife, dat geneesmiddelen met verschillende doseringen vitamine D op de markt brengt. Zij stelt schade te zullen lijden door de invoering van het voorgenomen preferentiebeleid van Menzis en heeft daarom in rechte gevorderd dat Menzis dit beleid niet mag uitvoeren. De voorzieningenrechter heeft dit verbod uitgesproken; het verbod is in hoger beroep bekrachtigd. Menzis heeft vervolgens cassatieberoep ingesteld.
Preferentiebeleid zorgverzekeraars
Uit art. 2.8 lid 1 onder a van het Besluit zorgverzekering (hierna: Bzv) volgt dat de zorgverzekeraar een keuze maakt uit de door de minister (in de Regeling zorgverzekering; hierna: Rzv) aangewezen geneesmiddelen, en dat de verzekerde enkel aanspraak kan maken op die aangewezen geneesmiddelen. Dit is de juridische basis voor het zogeheten preferentiebeleid van zorgverzekeraars.
Het preferentiebeleid van zorgverzekeraars wordt begrensd door de eis van art. 2.8 lid 3 Bzv, dat bepaalt dat de aanwijzing door de zorgverzekeraar zodanig geschiedt dat van alle werkzame stoffen die voorkomen in de bij de Rzv aangewezen geneesmiddelen, ten minste één geneesmiddel voor de verzekerde beschikbaar is (anders gezegd: door de zorgverzekeraar als preferent geneesmiddel wordt aangewezen).
In cassatie gaat het om de uitleg van deze bepaling. Is het de zorgverzekeraar toegestaan om, in het geval de minister verschillende doseringen van dezelfde werkzame stof als verzekerde geneesmiddelen heeft aangewezen, slechts één of enkele van die doseringen als preferent aan te wijzen (zoals Menzis heeft gedaan)?
Cassatie
De Hoge Raad beantwoordt deze vraag bevestigend, onder verwijzing naar de tekst en de parlementaire geschiedenis van (de voorganger van) art. 2.8 lid 3 Bzv.
Volgens de Hoge Raad bevat deze bepaling geen regeling van de aanwijzingsbevoegdheid ten aanzien van dosering of sterkte. De zorgverzekeraar hoeft er slechts voor te zorgen dat van alle werkzame stoffen die voorkomen in de bij ministeriële regeling aangewezen geneesmiddelen ten minste een geneesmiddel voor de verzekerde beschikbaar is. Hieruit volgt volgens de Hoge Raad dat als in de ministeriële regeling geneesmiddelen met verschillende sterktes van dezelfde werkzame stof voorkomen, de zorgverzekeraar de bevoegdheid heeft om een of meer geneesmiddelen met een of enkele van de verschillende sterktes van deze werkzame stof aan te wijzen.
Als de verzekerde een geneesmiddel nodig heeft met een andere sterkte dan aangewezen door zijn zorgverzekeraar, dan heeft hij daarop slechts aanspraak indien behandeling met het door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel voor de verzekerde medisch niet verantwoord is (art. 2.8 lid 4 Bzv).
Afdoening
Volgt vernietiging en verwijzing. Deze afdoening is conform de conclusie van A-G de Bock. Menzis is in cassatie bijgestaan door Karlijn Teuben en Ruben de Graaff.
