HR 27 januari 2023, ECLI:NL:HR:2023:95
Welke zorg voor vergoeding in aanmerking komt, hangt mede af van ‘de stand van de wetenschap en praktijk’, of wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Het gaat dan om zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die ‘plegen te bieden’. De Hoge Raad licht deze criteria nader toe in zijn arrest.
Achtergrond
Ciran verleende revalidatiezorg. DSW c.s. zijn zorgverzekeraars. In de jaren 2009 tot en met 2013 was Ciran bij DSW c.s. een gecontracteerde zorgaanbieder. Vanaf 2013 bestond tussen Ciran en DSW c.s. niet langer een overeenkomst op grond waarvan Ciran de nota’s voor de verleende zorg rechtstreeks naar DSW c.s. kon sturen. DSW c.s. hebben vanaf 2013 geen enkele declaratie meer vergoed: noch declaraties die door Ciran zijn toegezonden, noch declaraties die verzekerden van DSW c.s. vanwege door Ciran verleende zorg aan DSW c.s. hebben toegezonden.
In mei 2014 hebben DSW c.s. een controle bij Ciran uitgevoerd. Daaruit concluderen zij dat de door Ciran geleverde zorg wel onder de basisverzekering valt, maar dat deze zorg niet had kunnen worden gedeclareerd als medisch-specialistische zorg. Ciran heeft de juistheid van het rapport betwist en wil de volledige uitbetaling van de nog openstaande declaraties.
Ciran is daarna een kort geding gestart voor de betaling van de declaraties voor geleverde zorg. De voorzieningenrechter heeft geoordeeld dat nader onderzoek nodig is naar de vraag of Ciran (vergoedbare) medisch-specialistische zorg verleent. Naar zijn voorlopig oordeel hebben DSW c.s. onrechtmatig gehandeld door in het geheel niet tot betaling over te gaan. DSW c.s. zijn daarom veroordeeld de openstaande declaraties voor 50% betaalbaar te stellen. Verder heeft de voorzieningenrechter bepaald dat DSW c.s. ook toekomstige declaraties voor de door Ciran geboden zorg voor 50% betaalbaar dient te stellen.
Ciran is op 25 januari 2018 in staat van faillissement verklaard. Ciran vordert bij monde van haar curator in een bodemprocedure een verbod aan DSW c.s. om uitvoering te geven aan hun besluit de door Ciran geleverde zorg niet te vergoeden als medisch-specialistische revalidatiezorg, een gebod die zorg wel te vergoeden, en veroordeling van DSW c.s. om aan Ciran dan wel aan verzekerden van DSW c.s. alle declaraties volledig betaalbaar te stellen overeenkomstig de polisvoorwaarden. In reconventie vorderen DSW c.s. veroordeling van Ciran tot terugbetaling van het bedrag dat DSW c.s. vanaf 2013 aan Ciran hebben voldaan ter zake van door Ciran geleverde zorg.
De rechtbank heeft in conventie de vorderingen van Ciran afgewezen en in reconventie de vorderingen van DSW c.s. gedeeltelijk toegewezen (ECLI:NL:RBROT:2019:947). Het hof heeft het vonnis van de rechtbank bekrachtigd (ECLI:NL:GHDHA:2021:651).
Cassatie: is sprake van vergoedbare medisch-specialistische zorg?
In cassatie draait het om de vraag of Ciran medisch-specialistische revalidatiezorg leverde, die op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) voor vergoeding in aanmerking kwam. Het hof had geoordeeld dat de zorg die Ciran leverde niet voldeed aan dezelfde kwaliteitseisen als de zorg die een revalidatiearts zou bieden, en Ciran daarom geen recht had op (volledige) vergoeding) van de geleverde zorg. De Hoge Raad verwerpt de cassatieklachten tegen dit oordeel en zet uitvoerig uiteen volgens welke criteria moet worden beoordeeld welke zorg valt in het pakket waarop krachtens de zorgverzekering recht bestaat:
“3.1.2 Op grond van art. 11 lid 1 Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) heeft de verzekerde recht op prestaties bestaande uit (vergoeding van de kosten van) de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft. De inhoud en omvang van deze prestaties zijn op grond van art. 11 lid 3 en 4 Zvw nader geregeld in het Besluit zorgverzekering (hierna: Bzv) en de Regeling zorgverzekering. De daarin omschreven prestaties vormen tezamen het verzekerde pakket waarop krachtens de zorgverzekering recht bestaat.
3.1.3 In art. 2.1 lid 1 Bzv is bepaald dat de zorg en overige diensten, bedoeld in art. 11 lid 1, onder a, Zvw, de vormen van zorg of diensten omvatten die naar inhoud en omvang zijn omschreven in de art. 2.4 tot en met 2.15 Bzv. Art. 2.1 lid 2 Bzv bepaalt dat de inhoud en omvang van deze vormen van zorg of diensten mede worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Art. 2.4 Bzv bepaalt dat geneeskundige zorg, voor zover hier van belang, zorg omvat zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden.
Welke zorg voor vergoeding in aanmerking komt, hangt dus mede af van ‘de stand van de wetenschap en praktijk’, of wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Het gaat dan om zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die ‘plegen te bieden’.
Vervolgens gaat de Hoge Raad in op wat de woorden ‘stand van de wetenschap en praktijk’ en ‘plegen te bieden’ betekenen, aangezien deze bepalend zijn voor wat de verzekerde geneeskundige zorg inhoudt:
“3.1.4 Uit de toelichting op art. 2.4 Bzv blijkt dat met de woorden ‘plegen te bieden’ met daaraan gekoppeld de aanduiding van een beroepsbeoefenaar, de inhoud en omvang van de zorg worden bepaald. De term ‘plegen te bieden’ wordt ingevuld met toepassing van art. 2.1 lid 2 Bzv. De art. 2.1 lid 2 en 2.4 Bzv vullen dus samen in wat de verzekerde geneeskundige zorg inhoudt.3
Uit de toelichting op het Bzv blijkt verder dat het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ in art. 2.1 lid 2 Bzv en de woorden ‘die plegen te bieden’ in de art. 2.4 tot en met 2.15 Bzv, samen een geactualiseerde vertaling vormen van het gebruikelijkheidscriterium zoals dat voorheen gold op grond van de Ziekenfondswet. Hiermee is beoogd om die zorg tot onderdeel van het verzekerde pakket te maken, die de betrokken beroepsgroep rekent tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden. Daarbij zijn de stand van de medische wetenschap en de mate van acceptatie in de medische praktijk belangrijke graadmeters. Bepalend is in welke mate beroepsbeoefenaren dergelijke hulp als een professioneel juiste handelwijze beschouwen.”
De Hoge Raad vervolgt in rov. 3.1.5-3.1.8 met een bespreking van de uitleg van het Zorginstituut Nederland, voorheen het College voor Zorgverzekeringen, dat is belast met het bevorderen van de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de prestaties, bedoeld in art. 11 Zvw. Wat het Zorginstituut rapporteert over de uitleg van de Zvw is niet bindend, maar volgens de Hoge Raad ligt het wel voor de hand dat een zorgverzekeraar die uitleg volgt. Doet hij dat niet, dan moet hij dat deugdelijk motiveren (vgl. HR 30 maart 2018, ECLI:NL:HR:2018:469).
De Hoge Raad beslist tegen deze achtergrond dat het oordeel van het hof in stand kan blijven (rov. 3.1.9). Volgens de Hoge Raad is het hof uitgegaan van het juiste toetsingskader voor de beantwoording van de vraag of de door Ciran geleverde zorg kan worden aangemerkt als zorg zoals revalidatieartsen die plegen te bieden, en daarmee als medisch-specialistische revalidatiezorg. Dat het hof bij deze beoordeling heeft verwezen naar het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’, doet daaraan niet af, aldus de Hoge Raad. De criteria ‘plegen te bieden’ en ‘stand van de wetenschap en praktijk’ kunnen elkaar overlappen, aangezien bij beide criteria de richtlijnen van de beroepsgroep een rol kunnen spelen.
Tot slot verwerpt de Hoge Raad ook enkele aanvullende motiveringsklachten.
