HR 11 juli 2014, ECLI:NL:HR:2014:1646 (CZ/Stichting Momentum)
Art. 13 lid 1 Zorgverzekeringswet moet aldus worden uitgelegd, dat de door de zorgverzekeraar in het geval van een naturapolis te bepalen vergoeding voor de kosten van niet-gecontracteerde zorgaanbieders niet zo laag mag zijn dat die daardoor voor de verzekerde een feitelijke hinderpaal zou vormen om zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder van zijn keuze te wenden. Dat dit ‘hinderpaalcriterium’ niet als een eis van Unierecht uit het arrest Müller-Fauré (HvJEU 13 mei 2003, C-359/99) kan worden afgeleid, noch volgt uit de Richtlijn patiëntenrechten, doet daaraan niet af. Tot het thans aanhangige voorstel tot wijziging van art. 13 Zvw zijn beslag heeft gekregen, maakt het hinderpaalcriterium nog deel uit van art. 13 lid 1 Zvw.
Achtergrond
De in 2006 in werking getreden Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) kent twee hoofdvormen voor de zorgverzekering: de natura- en de restitutieverzekering (art. 11 lid 1 Zvw). Bij de zorgverzekering in natura heeft de verzekerde tegenover de verzekeraar recht op zorg. De zorgverzekeraar koopt deze zorg in bij zorgaanbieders en sluit daartoe met hen contracten. Uitgangspunt is dat de verzekerde zich voor de verzekerde zorg wendt tot een zorgaanbieder met wie zijn zorgverzekeraar een overeenkomst voor zorgverlening heeft gesloten (“gecontracteerde zorgaanbieder”). Een restitutieverzekering geeft de verzekerde jegens zijn zorgverzekeraar daarentegen geen recht op zorg, maar op vergoeding van de kosten van zorg. Het uitgangspunt van een restitutieverzekering is dat de verzekerde zich voor zorg wendt tot een zorgaanbieder die hij zelf uitkiest, waarna de kosten van die zorg door de zorgverzekeraar vergoed worden.
Centraal in deze zaak staat de uitleg van art. 13 lid 1 Zvw. Op grond van deze bepaling heeft een verzekerde met een zorgverzekering in natura, aan wie zorg wordt verleend door een zorgaanbieder met wie zijn verzekeraar niet heeft gecontracteerd, recht op een door de verzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg gemaakte kosten. Het gaat in deze procedure met name om de vraag, of (en zo ja welke) eisen gelden aan de omvang van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg, zoals deze door de zorgverzekeraar wordt vastgesteld.
De feiten van deze zaak
Eiseres tot cassatie (hierna: CZ) is een zorgverzekeraar als bedoeld in art. 1, aanhef en onder b Zvw. Verweerster in cassatie (hierna: Momentum) is een instelling die ambulante tweedelijns geestelijke gezondheidszorg (GGZ), biedt, waaronder verslavingszorg. Voor de verlening van zorg aan naturaverzekerden van CZ heeft Momentum geen overeenkomst met CZ gesloten.
In de verzekeringsvoorwaarden voor naturaverzekeringen voor 2013 heeft CZ de vergoeding voor niet-gecontracteerde tweedelijns GGZ gesteld op een percentage van 50% van het ‘marktconforme tarief’ (d.w.z. het gemiddelde bedrag dat CZ voor soortgelijke behandelingen betaalt aan wèl gecontracteerde zorgaanbieders). In 2012 bedroeg deze vergoeding nog 75%. Ook de andere grote zorgverzekeraars hebben in 2013 de vergoeding voor niet-gecontracteerde tweedelijns GGZ verlaagd.
Momentum heeft zich in deze procedure gekeerd tegen de verlaging van de vergoeding voor niet-gecontracteerde tweedelijns GGZ, en heeft gevorderd dat het CZ zal worden geboden om voor die niet-gecontracteerde zorg (voor zover verleend door Momentum) 75% te blijven vergoeden. Daarbij heeft Momentum zich beroepen op het ‘hinderpaalcriterium’ dat in de parlementaire geschiedenis van de Zvw is genoemd: onder meer in de memorie van toelichting valt te lezen dat de door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding (zoals bedoeld in art. 13 lid 1 Zvw) “niet zo laag mag zijn dat daardoor voor de verzekerde een feitelijke hinderpaal zou worden opgeworpen om zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder van zijn keuze te wenden”.
Bestaat het hinderpaalcriterium?
Hoewel de aangehaalde passage uit de memorie van toelichting op het eerste gezicht duidelijk lijkt, is dat toch niet het geval wanneer daarbij de context wordt betrokken waarin het ‘hinderpaalcriterium’ is genoemd. Die context is namelijk dat het hinderpaalcriterium als vereiste uit het EU-recht zou voortvloeien. De memorie van toelichting zegt het zo:
“De Zorgverzekeringswet biedt zorgverzekeraars de gelegenheid om in de zorgverzekeringsovereenkomst met hun verzekerden te bepalen dat die voor het verkrijgen van de zorg in beginsel uitsluitend gebruik mogen maken van gecontracteerde zorgaanbieders. Deze bepaling dient dan overigens de nodige flexibiliteit te kennen. Dat vindt zijn oorsprong in ontwikkelingen binnen het Europese recht. In het arrest Müller/Fauré heeft het Europese Hof van Justitie bepaald dat verzekerden die in beginsel hun zorg moeten inroepen bij gecontracteerde zorgaanbieders, toch de mogelijkheid hebben om in een andere EU-staat extramurale zorg in te roepen bij een niet-gecontracteerde of een niet in loondienst zijnde zorgaanbieder.
Dit wetsvoorstel voorziet erin dit EU-aspect te veralgemeniseren.
(…) De precieze vormgeving van die korting wordt overgelaten aan de zorgverzekeraar. De omvang ervan mag op grond van de overwegingen van het Europese Hof van Justitie in de zaak Müller/Fauré niet zodanig groot zijn dat die een feitelijke hinderpaal vormt voor het inroepen van zorg bij een niet in loondienst zijnde of niet-gecontracteerde (buitenlandse) zorgaanbieder.”
Uit het arrest Müller/Fauré (HvJEU 13 mei 2003, C-359/99), waarnaar in de aangehaalde passage in de memorie van toelichting wordt verwezen, kan het hinderpaalcriterium echter niet worden afgeleid. De vraag rijst daarom welke betekenis bij de uitleg van art. 13 lid 1 Zvw in dit opzicht kan worden toegedicht aan de parlementaire geschiedenis. Advocaat-Generaal Keus oordeelde in zijn conclusie, aan de hand van een uitvoerige analyse van het arrest Müller-Fauré, dat uit dit arrest (inderdaad) niet het hinderpaalcriterium als vereiste volgt. Hij concludeert daarom dat niet kan woren aangenomen dat de wetgever het hinderpaalcriterium los van de veronderstelde gelding van dit criterium in het EU-recht voor interne Nederlandse verhouding heeft willen aanvaarden:
“De regering spreekt in de geciteerde passages van de memorie van toelichting en de nota naar aanleiding van het verslag niet de wil uit dat de (veronderstelde) norm van het arrest Müller-Fauré dat de vergoeding niet zodanig gering mag zijn, dat daarmee een feitelijke hinderpaal ontstaat voor het inroepen van zorg bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder in een andere EU-lidstaat, ook (en Unierechtelijk onverplicht) wordt toegepast in het geval dat zorg wordt betrokken bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder in Nederland om aldus een ongewenst onderscheid, al naar gelang de niet-gecontracteerde zorgaanbieder in Nederland dan wel in een andere lidstaat is gevestigd, te voorkomen. (…)
Dat de regering in de memorie van toelichting bij de Zvw niet beoogde het hinderpaalcriterium (ook) voor interne situaties in het leven te roepen, maar aan een veronderstelde gelding van dat criterium ingevolge Unierecht refereerde, vindt ten slotte bevestiging in een opmerking van regeringszijde in de nota naar aanleiding van het verslag met betrekking tot het hierna nog te bespreken wetsvoorstel 33 362 (…).”
Antwoord HR: ja, zolang de wet niet is gewijzigd
Hoewel de Hoge Raad het met zijn A-G eens is dat het hinderpaalcriterium niet als eis van Unierecht uit het arrest Müller-Fauré volgt (rov. 3.5.6), komt hij toch tot een tegenovergesteld oordeel. Daarbij speelt een rol dat momenteel een wetsvoorstel aanhangig is (wetsvoorstel 33 362), strekkend tot wijziging van (onder meer) art. 13 Zvw. In het kader van dit wetsvoorstel zijn wisselende standpunten ingenomen van de zijde van de regering. Aanvankelijk, in de memorie van toelichting, is opgemerkt dat met dit wetsvoorstel het hinderpaalcriterium zou worden “losgelaten”. In de latere nota naar aanleiding van het verslag is echter opgemerkt dat het hinderpaalcriterium al onder het huidige art. 13 lid 1 Zvw is “achterhaald”. De Hoge Raad kent bij zijn oordeel meer betekenis toe aan de stellingname in de memorie van toelichting bij wetsvoorstel 33 362. Hij wijst er daarbij ook nadrukkelijk op dat dit wetsvoorstel “momenteel voorwerp [is] van maatschappelijke en politieke discussie, waarvan de uitkomst nog niet vaststaat”. De Hoge Raad lijkt daarom voor terughoudendheid te kiezen: totdat de wetswijziging haar beslag heeft gekregen, is het hinderpaal-criterium derhalve nog onderdeel van art. 13 lid 1 Zvw, aldus de Hoge Raad.
CZ is in deze zaak in cassatie bijgestaan door de auteur.
