HR 21 april 2023, ECLI:NL:HR:2023:664
Bij een restitutiepolis wordt de rekening van de zorgaanbieder in beginsel volledig vergoed. In mindering worden gebracht de kosten die hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is. In dit arrest spreekt de Hoge Raad zich uit over de vraag hoe zorgverzekeraars kunnen aantonen dat van dergelijke kosten sprake is.
Deze zaak gaat over (gedeeltelijk) onbetaalde facturen voor zorg die een kliniek heeft verleend aan verzekerden met een restitutiepolis. Enkele zorgverzekeraars vinden de tarieven niet marktconform en weigeren het in hun ogen niet-marktconforme gedeelte van het gefactureerde bedrag te vergoeden. De kliniek vordert de zorgverzekeraars te veroordelen om de betrokken facturen alsnog volledig te betalen. In hoger beroep heeft het hof deze vordering toegewezen. Volgens het hof hebben de zorgverzekeraars niet aangetoond dat de gedeclareerde kosten van de kliniek excessief zijn. Hiertegen komen de zorgverzekeraars in cassatie op.
De Hoge Raad brengt allereerst in herinnering wat een restitutiepolis inhoudt. Daarbij verwijst hij naar art. 11 van de Zorgverzekeringswet, citeert hij uit de memorie van toelichting bij deze Zorgverzekeringswet en verwijst hij naar de toelichting op het Besluit zorgverzekering (Bzv), zoals weergegeven in de conclusie van A-G Drijber onder 4.4. Uitgangspunt is dat bij een restitutiepolis de rekening van de zorgaanbieder volledig wordt vergoed. Tegelijkertijd heeft de wetgever beoogd te voorkomen dat de zorgverzekeraars onredelijk hoge rekeningen moeten vergoeden. Daarom bepaalt art. 2.2 lid 2, aanhef en onder b, Bzv dat bij het bepalen van de vergoeding in mindering worden gebracht de kosten die hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten. De Hoge Raad oordeelt dat het op de weg van de zorgverzekeraar ligt om aan te tonen dat van dergelijke kosten sprake is (rov. 3.4).
Tegen deze achtergrond verwerpt de Hoge Raad de klachten van de zorgverzekeraars. Volgens de Hoge Raad is het hof terecht ervan uitgegaan dat een declaratie die behoort tot de 5% hoogste declaraties niet automatisch excessief is. Het oordeel van het hof komt verder erop neer dat de zorgverzekeraars – om te kunnen aantonen dat sprake is van onredelijk hoge kosten – in kaart moeten brengen welke bandbreedte van tarieven voor een specifieke behandeling (zorgvorm) als marktconform kan worden beschouwd (de eerste stap), waarna moet worden beoordeeld of de hoogte van de ingediende declaratie onredelijk afwijkt van deze bandbreedte (de tweede stap). Die methodiek kan volgens de Hoge Raad door de beugel van art. 2.2 lid 2, aanhef en onder b, Bzv (rov. 3.5).
Het voorgaande sluit volgens de Hoge Raad niet uit dat een ‘afkaptarief’ wordt gehanteerd. De lat ligt daarvoor echter wel hoog. Een dergelijk afkaptarief zal zodanig buiten de bandbreedte van tarieven die als marktconform hebben te gelden moeten liggen dat op voorhand kan worden aangenomen dat de daarboven gelegen declaraties, kort gezegd, excessief zijn (eveneens rov. 3.5).
Volgt verwerping van het cassatieberoep. Dat is in lijn met de conclusie van A-G Drijber.
