HR 10 november 2023, ECLI:NL:HR:2023:1528
Het hinderpaalcriterium geldt ook voor zorg die wordt afgenomen van een in het buitenland gevestigde zorgaanbieder. Het Europese recht brengt niet mee dat zorgverzekeraars voor niet-gecontracteerde buitenlandse zorg het tarief moeten betalen dat zij vergoeden voor wél gecontracteerde zorg.
Feiten
Verzekerden hadden een natura-zorgverzekering bij VGZ. Zij hebben in 2016 een heupoperatie ondergaan in een heupkliniek in België. In de polisvoorwaarden van hun verzekering was opgenomen dat verzekerden recht hebben op een vergoeding van maximaal 80% van het gemiddelde van de door VGZ voor de betreffende zorgvorm gecontracteerde tarieven als zij die zorg afnemen bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Tevens moet voor zulke zorg, alsmede voor behandelingen in het buitenland, vooraf toestemming worden gevraagd bij VGZ.
Nadat verzekerden van VGZ toestemming hadden gekregen, alsmede de mededeling dat 80% van de kosten zou worden vergoed, hebben zij de operaties in België ondergaan. In deze procedure vorderen zij, samen met de heupkliniek, een verklaring voor recht dat VGZ in strijd handelt met het Unierecht door de kosten van de operaties niet volledig te vergoeden. Eisers beroepen zich daartoe op art. 20 van de Coördinatieverordening en art. 26 van de Toepassingsverordening, art. 56 VWEU en art. 7 van de Patiëntenrichtlijn.
Het beroep op art. 20 van de Coördinatieverordening en de Toepassingsverordening
De Hoge Raad verwerpt het standpunt van eisers dat art. 20 van de Coördinatieverordening en de Toepassingsverordening meebrengen dat, als VGZ toestemming heeft gegeven op grond van art. 20 van de Coördinatieverordening, verzekerden recht hebben op een vergoeding waarvan de hoogte wordt bepaald door het Belgische recht en dat die vergoeding hoger kan zijn dan de vergoeding die VGZ op grond van het Nederlandse recht heeft betaald. Volgens de Hoge Raad kunnen deze klachten reeds niet slagen omdat eisers niet hebben geconcretiseerd op welke vergoeding verzekerden in dit geval volgens de Belgische regelgeving recht zouden hebben gehad.
Het beroep op art. 56 VWEU en de Patiëntenrichtlijn
Ook de cassatieklachten die zijn gebaseerd op art. 56 VWEU en de Patiëntenrichtlijn falen. De Hoge Raad overweegt dat het zogenoemde hinderpaalcriterium (zie HR 11 juli 2014, CB 2014-136, HR 7 juni 2019, CB 2019-85, en HR 9 december 2022, CB 2023-70) ook geldt als zorg wordt afgenomen van een in het buitenland gevestigde zorgaanbieder. Dit betekent dat zorgverzekeraars ook voor in het buitenland afgenomen zorg een vergoeding moeten betalen die niet zo laag mag zijn dat deze voor de verzekerde een feitelijke hinderpaal oplevert om zich tot een niet-gecontracteerde – buitenlandse – zorgaanbieder van zijn keuze te wenden. De Patiëntenrichtlijn, waarin de door art. 56 VWEU gewaarborgde vrijheid van dienstverrichting op het gebied van de gezondheidszorg is geharmoniseerd, brengt niet mee dat zorgverzekeraars voor niet-gecontracteerde buitenlandse zorg, anders dan bij niet-gecontracteerde Nederlandse zorg, wél het tarief zouden moeten betalen dat zij vergoeden voor gecontracteerde zorg.
Afdoening
De Hoge Raad verwerpt het beroep. Deze afdoening is conform de conclusie van A-G Drijber.
