Alle berichten met de tag: hinderpaalcriterium
HR 10 november 2023, ECLI:NL:HR:2023:1528
Het hinderpaalcriterium geldt ook voor zorg die wordt afgenomen van een in het buitenland gevestigde zorgaanbieder. Het Europese recht brengt niet mee dat zorgverzekeraars voor niet-gecontracteerde buitenlandse zorg het tarief moeten betalen dat zij vergoeden voor wél gecontracteerde zorg. (meer…)
HR 9 december 2022, ECLI:NL:HR:2022:1789
(i) Het hinderpaalcriterium ligt nog steeds besloten in art. 13 lid 1 Zvw; (ii) Het criterium is niet in strijd met Richtlijn Solvabiliteit II; (iii) Zorgverzekeraars mogen hun gewogen gemiddeld gecontracteerde tarief als uitgangspunt nemen voor de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg. Zij zijn niet gehouden om het feitelijk gehanteerde tarief als uitgangspunt te hanteren; (iv) Zorgverzekeraars mogen als uitgangspunt een generiek kortingspercentage toepassen op het uitgangstarief voor de vergoeding. Na toepassing van een dergelijke korting kan de vergoeding voor de modale zorggebruiker evenwel in voorkomende gevallen een feitelijke hinderpaal opleveren. Of dit zo is, moet worden beoordeeld aan de hand van concrete feiten en omstandigheden, waaronder met name de hoogte van de kosten van de desbetreffende zorgvorm; (v) De vraag of sprake is van een feitelijke hinderpaal doet zich voor op het moment dat de verzekerde voor de keuze staat of hij gebruik wil maken van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Als op dat moment duidelijk is dat de verzekerde een beroep kan doen op een hardheidsclausule en/of de zorgaanbieder de kosten (deels) voor zijn rekening neemt, moeten die omstandigheden worden betrokken bij de beoordeling of sprake is van een hinderpaal. (meer…)
HR 9 december 2022 ECLI:NL:HR:2022:1789 (VGZ & Menzis / Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze)
In dit vlog bespreekt Matthijs Bakker een drietal uitspraken van de Hoge Raad over het hinderpaalcriterium van artikel 13 Zorgverzekeringswet. Hoge Raad gaat in die zaken onder meer in op het toepassen van een generieke korting door zorgverzekeraars bij de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg en het toetsing van het hinderpaalcriterium.
Cassatievlog #041 is ook als podcast beschikbaar.
HR 7 juni 2019, ECLI:NL:HR:2019:853 (Conductore B.V./Zilveren Kruis Achmea c.s.)
(1) Art. 13 lid 1 Zvw en het daarin neergelegde “hinderpaalcriterium” staan er niet aan in de weg dat de zorgverzekeraar de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg stelt op een generiek vergoedingspercentage (“vlaktaks”).
(2) De vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg hoeft niet te zijn gerelateerd aan specifieke extra (administratie) kosten die zijn gemoeid met de afwikkeling van niet-gecontracteerde zorg.
(3) Bij de vraag of een generiek vergoedings- of kortingspercentage een feitelijke hinderpaal voor het inroepen van niet-gecontracteerde zorg oplevert, moet worden uitgegaan van de gemiddelde (modale) verzekerde en niet van de gemiddelde minst draagkrachtige verzekerde. (meer…)
HR 11 juli 2014, ECLI:NL:HR:2014:1646 (CZ/Stichting Momentum)
Art. 13 lid 1 Zorgverzekeringswet moet aldus worden uitgelegd, dat de door de zorgverzekeraar in het geval van een naturapolis te bepalen vergoeding voor de kosten van niet-gecontracteerde zorgaanbieders niet zo laag mag zijn dat die daardoor voor de verzekerde een feitelijke hinderpaal zou vormen om zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder van zijn keuze te wenden. Dat dit ‘hinderpaalcriterium’ niet als een eis van Unierecht uit het arrest Müller-Fauré (HvJEU 13 mei 2003, C-359/99) kan worden afgeleid, noch volgt uit de Richtlijn patiëntenrechten, doet daaraan niet af. Tot het thans aanhangige voorstel tot wijziging van art. 13 Zvw zijn beslag heeft gekregen, maakt het hinderpaalcriterium nog deel uit van art. 13 lid 1 Zvw. (meer…)