HR 6 november 2020, ECLI:NL:HR:2020:1736
De verzekeraar was vrij om medisch objectiveerbare stoornissen die niet zijn te herleiden tot een (herkenbaar en benoembaar) ziektebeeld, van dekking uit te sluiten.
Achtergrond
Eiser was werkzaam als dierenarts, en heeft een beroepsarbeidsongeschiktheidsverzekering afgesloten bij Achmea (verweerster in cassatie). In de toepasselijke polisvoorwaarden is wat betreft het begrip ‘arbeidsongeschiktheid’ het volgende neergelegd:
“Van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake indien er in relatie tot ziekte of ongeval, objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan, waardoor de verzekerde beperkt is in zijn of haar functioneren. (…)”
In 2012 heeft eiser zich arbeidsongeschikt gemeld bij Achmea wegens pijn- en gewrichtsklachten aan onder meer heupen, schouders en armen. Achmea heeft daarop een uitkering naar (uiteindelijk) 100% arbeidsongeschiktheid betaald. Ruim twee jaar later heeft Achmea eiser bij brief laten weten dat op verzoek van Achmea een specialistisch orthopedisch onderzoek bij eiser heeft plaatsgevonden. Op basis van alle bekende informatie zou er geen reden meer zou zijn om nog langer beperkingen voor arbeid aan te nemen, omdat er geen ‘objectiveerbare beperkingen’ meer zouden zijn die de klachten van eiser konden verklaren. Achmea besloot daarop de brief met de mededeling dat eiser per november 2014 weer volledig arbeidsgeschikt kon worden geacht.
Procedure
Eiser is vervolgens een procedure tegen Achmea gestart en heeft een verklaring voor recht gevorderd dat Achmea de uitkering aan hem ten onrechte had gestaakt, en gevorderd de uitkering te hervatten.
Anders dan de rechtbank heeft het hof de vorderingen van eiser afgewezen. Het heeft daartoe geoordeeld dat de beschrijving van het begrip arbeidsongeschiktheid in de polisvoorwaarden voldoende duidelijk en begrijpelijk is. Volgens het hof volgt helder uit de tekst dat voor een beroep op deze polis noodzakelijk is dat sprake is van medisch objectiveerbare stoornissen die in relatie staan tot ziekte. Voor de relatie met ziekte is voldoende, maar ook noodzakelijk dat sprake is van een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld, aldus het hof. Niet voldoende is dat de verzekerde klachten ervaart en dat dit door de beoordelende artsen reëel wordt geacht, zonder dat zij de klachten op hun vakgebied kunnen verklaren. Volgens het hof ontbreekt in dat laatste geval immers het verband met een ziekte(beeld), en is dus geen sprake van medisch objectiveerbare stoornissen in relatie tot ziekte. Op grond van de diverse medische rapportages is het hof tot het oordeel gekomen dat de door eiser ervaren klachten en beperkingen niet vallen onder de omschrijving van arbeidsongeschiktheid in de polisvoorwaarden, nu geen medisch objectiveerbare stoornissen in relatie tot ziekte zijn vastgesteld. Volgens het hof had Achmea daarom de uitkering per november 2014 terecht gestaakt.
Hoge Raad
In cassatie klaagt eiser dat het hof ten onrechte niet is ingegaan op zijn betoog dat het beroep van Achmea op de polisvoorwaarden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. Eiser had namelijk in de memorie van antwoord aangevoerd dat waar alle medici ervan overtuigd zijn dat hij ziek is en wel zodanig dat hij een menselijk wrak is en niet kan werken, het onaanvaardbaar is dat Achmea meent dat geen recht op uitkering zou bestaan uit de verzekering. Volgens eiser zou juist die verzekering beogen dat risico op te vangen, te meer nu hij niet kan terugvallen op een verplichte verzekering van overheidswege. Volgens eiser moet dit betoog worden gelezen in samenhang met de stellingen over de functie die een arbeidsongeschiktheidsverzekering in het maatschappelijk verkeer vervult en hetgeen hij redelijkerwijs mocht verwachten omtrent de dekkingsomvang. Ook betoogt eiser dat de veronderstelde ratio van de dekkingsbeperking, te weten dat geen dekking wordt verleend voor gesimuleerde klachten, in dit geval niet in het geding is, nu uit de diverse rapportages blijkt dat van simulatie geen sprake is.
De Hoge Raad overweegt dat eiser weliswaar terecht klaagt dat het hof niet is ingegaan op dit betoog van eiser, maar dat dit bij gebrek aan belang niet tot cassatie kan leiden. Volgens de Hoge Raad is na verwijzing namelijk geen ander oordeel mogelijk dan dat de door eiser aangevoerde omstandigheden niet meebrengen dat het beroep van Achmea naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. Daartoe overweegt de Hoge Raad als volgt:
“Het weigeren van een vergoeding die buiten de verzekeringsdekking valt, kan naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zijn indien zich bijzondere omstandigheden voordoen die dat oordeel rechtvaardigen. De in het onderdeel genoemde omstandigheden zijn niet als zodanig aan te merken. Voor zover die omstandigheden betrekking hebben op de keuze van Achmea om medisch objectiveerbare stoornissen die niet zijn te herleiden tot een (herkenbaar en benoembaar) ziektebeeld, van dekking uit te sluiten, wordt miskend dat Achmea in die keuze vrij was. Om dezelfde reden is niet van belang dat [eiser] de klachten niet simuleert: een beroep op de primaire dekkingsomschrijving kan niet met succes worden afgeweerd met de stelling dat dit naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is omdat de redenen waarom de verzekeraar een bepaalde gebeurtenis niet wil verzekeren zich in het concrete geval niet voordoen. De enkele omstandigheid dat [eiser] niet kan terugvallen op een verplichte verzekering van overheidswege, brengt evenmin mee dat het beroep van Achmea op die dekkingsbeperking naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is.”
De Hoge Raad verwerpt het beroep.
