HR 9 december 2022, ECLI:NL:HR:2022:1789

(i) Het hinderpaalcriterium ligt nog steeds besloten in art. 13 lid 1 Zvw; (ii) Het criterium is niet in strijd met Richtlijn Solvabiliteit II; (iii) Zorgverzekeraars mogen hun gewogen gemiddeld gecontracteerde tarief als uitgangspunt nemen voor de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg. Zij zijn niet gehouden om het feitelijk gehanteerde tarief als uitgangspunt te hanteren; (iv) Zorgverzekeraars mogen als uitgangspunt een generiek kortingspercentage toepassen op het uitgangstarief voor de vergoeding. Na toepassing van een dergelijke korting kan de vergoeding voor de modale zorggebruiker evenwel in voorkomende gevallen een feitelijke hinderpaal opleveren. Of dit zo is, moet worden beoordeeld aan de hand van concrete feiten en omstandigheden, waaronder met name de hoogte van de kosten van de desbetreffende zorgvorm; (v) De vraag of sprake is van een feitelijke hinderpaal doet zich voor op het moment dat de verzekerde voor de keuze staat of hij gebruik wil maken van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Als op dat moment duidelijk is dat de verzekerde een beroep kan doen op een hardheidsclausule en/of de zorgaanbieder de kosten (deels) voor zijn rekening neemt, moeten die omstandigheden worden betrokken bij de beoordeling of sprake is van een hinderpaal.  (meer…)