HR 10 juni 2011, LJN ECLI:NL:HR:BQ0700

Aanspraken uit een aanvullende zorgverzekering vervallen van rechtswege indien de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) een gelijkwaardige zorgaanspraak geeft (art. 65 lid 1 AWBZ). Daarvan is pas sprake indien het gaat om een specifieke vorm van zorg die tevens onderwerp is van een door de AWBZ-gedekte aanspraak.

Op 1 januari 2006 is het stelsel van zorgverzekering grondig gewijzigd. Bestond vóór 1 januari 2006 een inkomensafhankelijk onderscheid tussen verzekering bij ziekenfondsen of particuliere ziektekostenverzekeraars, nu is iedere burger bij (particuliere) zorgverzekeraars, met in ieder geval een (wettelijk voorziene) basiszorgverzekering en, desgewenst, aanvullende verzekeringen. De inhoud van de basisverzekering vloeit voort uit de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de AWBZ. Zowel onder oud recht als onder nieuw recht voorzag de wet in een regeling in geval van samenloop van zorgaanspraken. Die samenloopregeling komt kort gezegd hierop neer dat de aanspraak uit de particuliere verzekering van rechtswege vervalt indien een gelijkwaardige aanspraak op grond van het socialezekerheidsrecht bestaat.

In deze zaak staat die samenloopregeling centraal. De zorgaanspraak waar het om ging, betrof de behandeling van eiser tot cassatie in een verslavingskliniek in Zuid-Afrika. De polisvoorwaarden van zijn aanvullende zorgverzekering (ONVZ) bepalen dat voorziene behandelingen in het buitenland, zijnde een niet-EU- of Verdragsland worden vergoed tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag. Als eiser echter de facturen bij zijn aanvullende zorgverzekeraar indient, wordt hij van het spreekwoordelijke kastje naar de muur gestuurd.

ONVZ stelt zich namelijk op het standpunt dat eiser geen aanspraak op dekking kan maken, omdat zorg omtrent verslavingsproblematiek gedekt wordt door de AWBZ. ONVZ Zkv, belast met de uitvoering van de AWBZ, stelt zich echter op het standpunt dat eiser géén aanspraak onder de AWBZ heeft, omdat Zuid-Afrika geen verdragsland is. Tegen het besluit van ONVZ Zkv heeft eiser geen bezwaar ingesteld. Daarom geldt in cassatie dus het uitgangspunt dat de AWBZ geen aanspraak geeft op vergoeding van de kosten van de verslavingskliniek in Zuid-Afrika.

In deze procedure vordert eiser veroordeling van ONVZ tot betaling van de facturen. Zowel de rechtbank als het hof wijst de vorderingen van eiser af. Volgens het hof volgt uit de regels rondom de AWBZ dat eiser in beginsel aanspraak had op behandeling van zijn verslavingsproblematiek en dat daarom aanspraken uit de aanvullende verzekering van rechtswege zijn vervallen. In cassatie klaagt eiser dat dit oordeel rechtens onjuist is, omdat de strekking van art. 65 lid 1 AWBZ is om dubbele verzekering (en dus dubbele premiebetaling) te voorkomen. Daarom is pas van een ‘gelijkwaardige aanspraak’ sprake als de specifieke zorg waarvoor dekking wordt gevraagd daadwerkelijk door de AWBZ gedekt wordt. Dat is in casu niet het geval, omdat Zuid-Afrika geen verdragsland is en dus mag eiser, stelt hij, zich op zijn aanvullende verzekeraar verhalen.

De Hoge Raad is het hiermee eens. Onder (uitvoerige) verwijzing naar de wetsgeschiedenis overweegt de Hoge Raad dat art. 65 lid 1 AWBZ ertoe strekt dubbele premiebetaling te voorkomen. Daarom moet aangenomen worden dat het stelsel van sociale zekerheid niet eraan in de weg staat dat een burger zich aanvullend verzekerd voor voorzieningen die niet in het verplichte pakket van de Zorgverzekeringswet en de AWBZ zijn opgenomen. Deze bepaling strekt dus niet tot verval van het meerdere aan dekking dat de verzekerde met zijn aanvullende zorgverzekeraar is overeengekomen, in casu dus bestaande uit zorgverlening in een land waarvoor de AWBZ geen dekking biedt.

De zaak is verwezen zodat partijen zich kunnen uitlaten over de hoogte van de vordering.

Share This