HR 19 december 2014, ECLI:NL:HR:2014:3679 (VGZ/Verweerders)
Een zorgverzekeraar kan in beginsel niet worden verplicht tot het verstrekken of vergoeden van zorg die geen deel uitmaakt van het verzekerde basispakket. De dwingendrechtelijke beperking van de dekking tot het verzekerd pakket berust immers op een uitdrukkelijk gemaakte afweging van de wetgever. De rechter kan in die afweging in beginsel niet treden, tenzij het resultaat daarvan in strijd zou komen met rechtstreeks werkend internationaal recht. Als echter sprake is van bijzondere omstandigheden die niet zijn verdisconteerd in de afweging van de wetgever, kan dit aanleiding geven tot een andere uitkomst dan waartoe strikte toepassing van de wet leidt. Dergelijke bijzondere omstandigheden kunnen slechts bij hoge uitzondering worden aangenomen.
Achtergrond
Verweerders in deze kortgedingprocedure zijn een 11-jarig meisje (hierna: de dochter) en haar ouders als wettelijk vertegenwoordigers. Zij hebben een zorgverzekering afgesloten bij eiseres tot cassatie VGZ.
De dochter lijdt aan de aandoening “systemische sclerose met digitale ulcera”. Dit is een ernstige aandoening die gekenmerkt wordt door een abnormale groei van bindweefsel, ontstekingsreacties en vaatschade. Daarbij kunnen digitale ulcera optreden (necrotische zweren aan de uiteinden van de vingers en de tenen en op skeletpunten van de huid), die zeer pijnlijk zijn, langzaam genezen en kunnen leiden tot lokaal functieverlies.
De kinderarts van de dochter heeft in verband met deze aandoening het geneesmiddel bosentan voorgeschreven. Bosentan behoort echter niet tot het verzekerde pakket voor de (basis)zorgverzekering, althans niet voor verzekerden jonger dan 18 jaar. Dit volgt uit art. 2.8 Besluit zorgverzekering jo. art. 2.5 Regeling zorgverzekering en de bij die regeling behorende bijlagen 1 en 2 (onder nr. 28 sub c).
Nu het geneesmiddel bosentan voor de dochter niet tot het verzekerde pakket behoort, rijst de vraag of de zorgverzekeraar niettemin gehouden is om de kosten van de behandeling met dit geneesmiddel toch te vergoeden, en zelfs of hij dat wel zou mógen doen. De zorgverzekering is namelijk in de Zorgverzekeringswet (art. 1 lid d Zvw) gedefinieerd als een (privaatrechtelijke) schadeverzekering (Titel 7.17 BW), waarbij de dekking exact overeen moet komen met hetgeen bij en krachtens de Zorgverzekeringswet is bepaald. De zorgverzekeraar mag dus niet minder, maar ook niet méér, verzekeren dan wettelijk is voorgeschreven. Dit alles geldt overigens alleen voor de basiszorgverzekering, en niet voor de aanvullende zorgverzekering.
Oordeel voorzieningenrechter
De voorzieningenrechter heeft (niettemin) VGZ veroordeeld om dekking te verlenen voor de behandeling van de dochter met bosentan, zolang deze dekking medisch geïndiceerd is. Daarbij heeft de voorzieningenrechter overwogen dat – hoewel de zorgverzekering een privaatrechtelijke schadeverzekering is – onder zeer bijzondere omstandigheden kan worden voorbijgegaan aan de beperkingen van de omvang van de verzekerde prestaties. Daarom is volgens de voorzieningenrechter onder de Zorgverzekeringswet aanleiding voor toepassing van eenzelfde uitzonderingsmogelijkheid als onder de vroegere Ziekenfondswet door de Centrale Raad van Beroep is aanvaard (in onder meer CRvB 28 september 2000, ECLI:NL:CRVB:2000:AA7653 en CRvB 27 augustus 2008, ECLI:NL:CRVB:2008:BF0927).
Dit oordeel geeft aanleiding tot principiële vragen: kan bij een zorgverzekering uit hoofde van de Zvw voorbij worden gegaan aan de omvang (en beperking) van het wettelijk voorgeschreven basispakket, en zo ja, onder welke omstandigheden dient dat dan mogelijk te zijn? Om hierover (meer) duidelijkheid te krijgen heeft VGZ deze vragen via een sprongcassatieberoep aan de Hoge Raad voorgelegd.
Oordeel Hoge Raad
De uitspraak van de Hoge Raad stelt wat dat betreft niet teleur. De Hoge Raad wijdt eerst een aantal algemene overwegingen aan de systematiek van de Zorgverzekeringswet en de dekking van het basispakket. Deze beperking houdt verband met de betaalbaarheid van zorg. Hij vervolgt:
“Naar de bedoeling van de wetgever heeft het verzekerd pakket betrekking op de “noodzakelijke zorg, getoetst aan aantoonbare werking, kosteneffectiviteit en noodzaak van collectieve financiering.” Meer of andere zorg dan waarin het pakket voorziet, behoort niet te worden betaald uit de hiervoor in 3.5.2 genoemde middelen (dus premies en diverse bijdragen), opdat de hoogte van de bedragen daarvan binnen aanvaardbare grenzen blijft en de premies en de vereveningsbijdragen daadwerkelijk zijn afgestemd op het door de verzekeraars verzekerde risico. Daarom is het zorgverzekeraars niet toegestaan meer of andere zorg te vergoeden.
(…)
De wetgever heeft niet voorzien in uitzonderingen op vorenstaand stelsel. Naar zijn bedoeling is of wordt de noodzakelijke zorg (zoals hiervoor in 3.5.3 gedefinieerd) opgenomen in het verzekerd pakket. Wie meer of andere zorg wenst – welke zorg in de gedachtegang van de wetgever zorg betreft die voor rekening en verantwoordelijkheid van de verzekerde zelf kan komen -, dient de kosten daarvan zelf te dragen of een aanvullende verzekering af te sluiten.”
Dit alles brengt de Hoge Raad tot de (tussen)conclusie dat een zorgverzekeraar in beginsel niet kan worden verplicht tot het verstrekken of vergoeden van zorg die geen deel uitmaakt van het verzekerd pakket, ook niet als de verzekerde aan die zorg behoefte heeft in de zin van art. 11 lid 1 Zvw. De dwingendrechtelijke beperking van de dekking tot het verzekerd pakket berust immers op een uitdrukkelijk gemaakte afweging van de wetgever. In verband met het toetsingsverbod van wetten in formele zin mag de rechter deze afweging niet toetsen (uitzondering hierop zijn slechts bepalingen van internationaal recht met rechtstreekse werking, maar die zijn in deze zaak niet aan de orde), ook niet via de band van de redelijkheid en billijkheid (art. 6:2 en 6:248 BW).
Is hiermee het pleit dan al beslecht? Nee, want er volgt meer. Als sprake is van bijzondere omstandigheden die niet zijn verdisconteerd in de afweging van de wetgever, kan dit volgens de Hoge Raad (toch) aanleiding geven tot een andere uitkomst dan waartoe strikte toepassing van de wet leidt. Hij benadrukt daarbij wel dat dergelijke bijzondere omstandigheden “slechts bij hoge uitzondering” aangenomen kunnen worden.
Waar moet in dit verband dan aan worden gedacht? Met name – aldus nog steeds de Hoge Raad – aan gevallen waarin de betrokken zorg of het betrokken geneesmiddel niet (voor de desbetreffende groep van verzekerden) in het verzekerd pakket is opgenomen om redenen die niet of niet geheel overeenstemmen met hetgeen de wetgever voor ogen heeft gestaan met betrekking tot de samenstelling van dat pakket ( “noodzakelijke zorg, getoetst aan aantoonbare werking, kosteneffectiviteit en noodzaak van collectieve financiering”). De Hoge Raad noemt daarbij een viertal – naar het zich laat aanzien: cumulatieve – voorwaarden waaraan moet worden getoetst:
- de kosten van de desbetreffende zorg of geneesmiddel zijn zodanig hoog dat de verzekerde deze niet zelf kan opbrengen;
- alternatieven ontbreken;
- de zorg of het geneesmiddel is noodzakelijk in verband met een medisch zeer ernstige toestand die levensbedreigend is dan wel leidt tot ernstig lijden; en
- aan te nemen valt dat die zorg of dat geneesmiddel, mede in verband met zijn werkzaamheid, noodzakelijkheid en doelmatigheid, in aanmerking komt of zal komen om te worden opgenomen in het pakket.
Met deze criteria lijkt de Hoge Raad nauw aansluiting te zoeken bij de hiervoor al genoemde rechtspraak van de Centrale Raad van Beroep onder de vroegere Ziekenfondswet.
In dit concrete geval heeft de voorzieningenrechter volgens de Hoge Raad het hiervoor geschetste toetsingskader niet miskend. “Kennelijk en niet onbegrijpelijk” is de voorzieningenrechter van oordeel geweest dat in casu is voldaan aan de voorwaarden voor het aannemen van een uitzondering op de beperking van het voorgeschreven basispakket.
VGZ is in deze zaak in cassatie bijgestaan door Gijsbrecht Nieuwland en de auteur, en in feitelijke instantie door Rolf de Groot en Hedwig den Herder.
